伝えたい! 歯の疑問:歯科全般

ドライマウス(口腔乾燥症)の問診票

皆様の健康をトータルサポート。

お口の症状、目の症状、関節の症状、最近の生活など、ドライマウス(口腔乾燥症)の診断に必要な関連する質問表

問診票

お名前         (  歳) 男・女

■ どうなさいましたか?(本日来院された理由)


■ 全身的既往歴(これまで罹ったご病気)


■ ご家族の病気(糖尿病、腎臓病、リュウマチなどの膠原病、高血圧)


■ 全身状態(現在、医科的な管理を受けているご病気)


■ 現在服用中のお薬


症状
0 全然ない。
1 たまにあるが気にならない。
2 いつも気になる。
3 酷くて我慢出来ない。

(0・1・2・3)で当てはまるものに丸を付ける

お口の症状

質問 回答欄
1 口の渇きが3ヶ月以上毎日続いている。 (0・1・2・3)
2 顎の下が繰り返し或はいつも腫れている。 (0・1・2・3)
3 乾いた食べ物を飲み込む際にはしばしば水を飲む。 (0・1・2・3)
4 水をよく飲む。 (0・1・2・3)
5 夜間に起きて水を飲む。 (0・1・2・3)
6 乾いた食品が噛みにくい。 (0・1・2・3)
7 食物が飲み込みにくい。 (0・1・2・3)
8 口の中がネバネバする。 (0・1・2・3)
9 口の中が粘って話しにくい。 (0・1・2・3)
10 口臭がある。 (0・1・2・3)
11 入れ歯で口の中が傷つきやすい。 (0・1・2・3)

目の症状

質問 回答欄
1 3ヶ月以上毎日目の乾燥に悩まされている。 (0・1・2・3)
2 目に砂や砂利が入った感じが繰り返す。 (0・1・2・3)
3 目薬を1日3回以上使う。 (0・1・2・3)
4 年がゴロゴロ・しょぼしょぼする。 (0・1・2・3)
5 目が乾き涙が出にくい。 (0・1・2・3)
6 朝起きた時に目が開けられない。 (0・1・2・3)

関節の症状

質問 回答欄
1 朝起きた時に手足がこわばる。 (0・1・2・3)
2 手足を曲げると痛い。 (0・1・2・3)
3 関節が腫れている。 (0・1・2・3)

最近の生活

質問 回答欄
1 忙しかった。 (0・1・2・3)
2 酷くショックを受けるような事があった。 (0・1・2・3)
3 心配事があった。 (0・1・2・3)
4 怖い夢を見る。 (0・1・2・3)
5 職場や家の中で嫌なことが多い。 (0・1・2・3)
6 この頃心配事があって気持ちが落ち着かない。 (0・1・2・3)
7 はっきりとした原因が無いのにいろいろ不安になる。 (0・1・2・3)
8 人の言動が気に障ってよくイライラする。 (0・1・2・3)
9 緊張したときに酷く汗をかいたり震えたりする。 (0・1・2・3)
10 ちょっとしたことでも気になって仕方が無い。 (0・1・2・3)
11 自分の健康のことが心配で仕方が無い。 (0・1・2・3)
12 酷く几帳面で綺麗好き過ぎる。 (0・1・2・3)
13 寝つきが悪かったり、眠っていても直ぐに目を覚ます。 (0・1・2・3)
14 毎日くつろぐ時間的余裕が無い。 (0・1・2・3)
15 人から神経質だと思われている。 (0・1・2・3)
16 いつも緊張してイライラしている。 (0・1・2・3)

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ドライマウス(口腔乾燥症)のご相談は

ふかさわ歯科クリニック院長 歯科医師の深沢一

執筆者 院長 深沢一

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