伝えたい！ 歯の疑問：歯科全般

ドライマウスの症状チェック

皆様の健康をトータルサポート。

口の中が乾く症状、目が乾く症状、関節の症状、最近の生活など、ドライマウス（口腔乾燥症）の診断に必要な問診票です。

唾液の分泌が少なくなったと感じたら東京都江戸川区篠崎駅前の歯医者・ふかさわ歯科クリニック篠崎へ。

ドライマウスの問診票

お名前　　　　　　　　　（　　歳）　男・女

■　どうなさいましたか？（本日来院された理由）


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■　全身的既往歴（これまで罹ったご病気）


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■　ご家族の病気（糖尿病、腎臓病、リュウマチなどの膠原病、高血圧）


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■　全身状態(現在、医科的な管理を受けているご病気）


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■　現在服用中のお薬


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ドライマウス症状のチェック表

症状の程度
0 全然ない。
1 たまにあるが気にならない。
2 いつも気になる。
3 酷くて我慢出来ない。


（0・1・2・3）で当てはまるものに丸を付けてください。

質問 回答欄
1 口の渇きが3ヶ月以上毎日続いている。 （0・1・2・3）
2 顎の下が繰り返し或はいつも腫れている。 （0・1・2・3）
3 乾いた食べ物を飲み込む際にはしばしば水を飲む。 （0・1・2・3）
4 水をよく飲む。 （0・1・2・3）
5 夜間に起きて水を飲む。 （0・1・2・3）
6 乾いた食品が噛みにくい。 （0・1・2・3）
7 食物が飲み込みにくい。 （0・1・2・3）
8 口の中がネバネバする。 （0・1・2・3）
9 口の中が粘って話しにくい。 （0・1・2・3）
10 口臭がある。 （0・1・2・3）
11 入れ歯で口の中が傷つきやすい。 （0・1・2・3）

目の乾き症状

質問 回答欄
1 3ヶ月以上毎日目の乾燥に悩まされている。 （0・1・2・3）
2 目に砂や砂利が入った感じが繰り返す。 （0・1・2・3）
3 目薬を1日3回以上使う。 （0・1・2・3）
4 年がゴロゴロ・しょぼしょぼする。 （0・1・2・3）
5 目が乾き涙が出にくい。 （0・1・2・3）
6 朝起きた時に目が開けられない。 （0・1・2・3）

関節の症状

質問 回答欄
1 朝起きた時に手足がこわばる。 （0・1・2・3）
2 手足を曲げると痛い。 （0・1・2・3）
3 関節が腫れている。 （0・1・2・3）

最近の生活

質問 回答欄
1 忙しかった。 （0・1・2・3）
2 酷くショックを受けるような事があった。 （0・1・2・3）
3 心配事があった。 （0・1・2・3）
4 怖い夢を見る。 （0・1・2・3）
5 職場や家の中で嫌なことが多い。 （0・1・2・3）
6 この頃心配事があって気持ちが落ち着かない。 （0・1・2・3）
7 はっきりとした原因が無いのにいろいろ不安になる。 （0・1・2・3）
8 人の言動が気に障ってよくイライラする。 （0・1・2・3）
9 緊張したときに酷く汗をかいたり震えたりする。 （0・1・2・3）
10 ちょっとしたことでも気になって仕方が無い。 （0・1・2・3）
11 自分の健康のことが心配で仕方が無い。 （0・1・2・3）
12 酷く几帳面で綺麗好き過ぎる。 （0・1・2・3）
13 寝つきが悪かったり、眠っていても直ぐに目を覚ます。 （0・1・2・3）
14 毎日くつろぐ時間的余裕が無い。 （0・1・2・3）
15 人から神経質だと思われている。 （0・1・2・3）
16 いつも緊張してイライラしている。 （0・1・2・3）
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ふかさわ歯科クリニック篠崎院長　歯科医師の深沢一

執筆者　院長 深沢一

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