ドライマウス問診票
| 症状の程度 | |
|---|---|
| 0 | 全然ない。 |
| 1 | たまにあるが気にならない。 |
| 2 | いつも気になる。 |
| 3 | 酷くて我慢出来ない。 |
（0・1・2・3）で当てはまるものに丸を付けてください。
口の中が乾く症状
| 質問 | 回答欄 | |
|---|---|---|
| 1 | 口の渇きが3ヶ月以上毎日続いている。 | （0・1・2・3） |
| 2 | 顎の下が繰り返し或はいつも腫れている。 | （0・1・2・3） |
| 3 | 乾いた食べ物を飲み込む際にはしばしば水を飲む。 | （0・1・2・3） |
| 4 | 水をよく飲む。 | （0・1・2・3） |
| 5 | 夜間に起きて水を飲む。 | （0・1・2・3） |
| 6 | 乾いた食品が噛みにくい。 | （0・1・2・3） |
| 7 | 食物が飲み込みにくい。 | （0・1・2・3） |
| 8 | 口の中がネバネバする。 | （0・1・2・3） |
| 9 | 口の中が粘って話しにくい。 | （0・1・2・3） |
| 10 | 口臭がある。 | （0・1・2・3） |
| 11 | 入れ歯で口の中が傷つきやすい。 | （0・1・2・3） |
目の乾き症状
| 質問 | 回答欄 | |
|---|---|---|
| 1 | 3ヶ月以上毎日目の乾燥に悩まされている。 | （0・1・2・3） |
| 2 | 目に砂や砂利が入った感じが繰り返す。 | （0・1・2・3） |
| 3 | 目薬を1日3回以上使う。 | （0・1・2・3） |
| 4 | 年がゴロゴロ・しょぼしょぼする。 | （0・1・2・3） |
| 5 | 目が乾き涙が出にくい。 | （0・1・2・3） |
| 6 | 朝起きた時に目が開けられない。 | （0・1・2・3） |
関節の症状
| 質問 | 回答欄 | |
|---|---|---|
| 1 | 朝起きた時に手足がこわばる。 | （0・1・2・3） |
| 2 | 手足を曲げると痛い。 | （0・1・2・3） |
| 3 | 関節が腫れている。 | （0・1・2・3） |
最近の生活
| 質問 | 回答欄 | |
|---|---|---|
| 1 | 忙しかった。 | （0・1・2・3） |
| 2 | 酷くショックを受けるような事があった。 | （0・1・2・3） |
| 3 | 心配事があった。 | （0・1・2・3） |
| 4 | 怖い夢を見る。 | （0・1・2・3） |
| 5 | 職場や家の中で嫌なことが多い。 | （0・1・2・3） |
| 6 | この頃心配事があって気持ちが落ち着かない。 | （0・1・2・3） |
| 7 | はっきりとした原因が無いのにいろいろ不安になる。 | （0・1・2・3） |
| 8 | 人の言動が気に障ってよくイライラする。 | （0・1・2・3） |
| 9 | 緊張したときに酷く汗をかいたり震えたりする。 | （0・1・2・3） |
| 10 | ちょっとしたことでも気になって仕方が無い。 | （0・1・2・3） |
| 11 | 自分の健康のことが心配で仕方が無い。 | （0・1・2・3） |
| 12 | 酷く几帳面で綺麗好き過ぎる。 | （0・1・2・3） |
| 13 | 寝つきが悪かったり、眠っていても直ぐに目を覚ます。 | （0・1・2・3） |
| 14 | 毎日くつろぐ時間的余裕が無い。 | （0・1・2・3） |
| 15 | 人から神経質だと思われている。 | （0・1・2・3） |
| 16 | いつも緊張してイライラしている。 | （0・1・2・3） |
お名前 （ 歳） 男・女
■ どうなさいましたか？（本日来院された理由）
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■ 全身的既往歴（これまで罹ったご病気）
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■ ご家族の病気（糖尿病、腎臓病、リュウマチなどの膠原病、高血圧）
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■ 全身状態(現在、医科的な管理を受けているご病気）
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■ 現在服用中のお薬
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江戸川区篠崎でドライマウスの受診をご希望の方へ
当院では歯科口腔外科分野の処置を、適切な検査・診断の元に実施しております。できる限り痛みやリスクを抑えた施術を心がけ、術後のケアまでしっかり実施致します。江戸川区篠崎にて、ドライマウスの治療をご希望の方は、ふかさわ歯科クリニック篠崎までお気軽にご相談ください。
筆者・院長
深沢 一
Hajime FULASAWA
- 登山
- ヨガ
メッセージ
日々進化する歯科医療に対応するため、毎月必ず各種セミナーへの受講を心がけております。
私達は、日々刻々と進歩する医学を、より良い形で患者様に御提供したいと考え、「各種 歯科学会」に所属すると共に、定期的に「院内勉強会」を行う等、常に現状に甘んずる事のないよう精進致しております。 又、医療で一番大切な事は、”心のある診療”と考え、スタッフと共に「患者様の立場に立った診療」を、心がけております。
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