ドライマウスの問診票チェックリスト：口の乾燥から目の不快感まで

📝 ドライマウス問診票

📊 症状の程度

以下の4段階で当てはまる数字に◯をつけてください。
🔢（0・1・2・3）

• 0️⃣ 全然ない
• 1️⃣ たまにあるが気にならない
• 2️⃣ いつも気になる
• 3️⃣ 酷くて我慢できない

👄 口の乾きに関する症状

質問	回答
1️⃣ 3ヶ月以上、毎日口が乾く。	（0・1・2・3）
2️⃣ 顎の下がよく腫れる。	（0・1・2・3）
3️⃣ 乾いた食べ物を飲み込むとき水が必要。	（0・1・2・3）
4️⃣ 水をよく飲む。💧	（0・1・2・3）
5️⃣ 夜中に水を飲むため起きる。🌙	（0・1・2・3）
6️⃣ 乾いた食べ物が噛みにくい。🍞	（0・1・2・3）
7️⃣ 食べ物が飲み込みにくい。🍽️	（0・1・2・3）
8️⃣ 口の中がネバネバする。😖	（0・1・2・3）
9️⃣ 口が粘って話しにくい。💬	（0・1・2・3）
🔟 口臭がある。😷	（0・1・2・3）
1️⃣1️⃣ 入れ歯で口の中が傷つきやすい。🦷	（0・1・2・3）

👁 目の乾きに関する症状

質問	回答
1️⃣ 3ヶ月以上、毎日目が乾燥する。	（0・1・2・3）
2️⃣ 目に砂が入ったような感覚がある。	（0・1・2・3）
3️⃣ 1日3回以上目薬を使用する。💧	（0・1・2・3）
4️⃣ 目がゴロゴロ・しょぼしょぼする。👀	（0・1・2・3）
5️⃣ 涙が出にくい。😢	（0・1・2・3）
6️⃣ 朝、目が開けにくい。🌅	（0・1・2・3）

🤲 関節に関する症状

質問	回答
1️⃣ 朝に手足がこわばる。🛌	（0・1・2・3）
2️⃣ 手足を曲げると痛い。🤕	（0・1・2・3）
3️⃣ 関節が腫れている。💥	（0・1・2・3）

🧠 最近の生活状況

質問	回答
1️⃣ 忙しかった。🏃‍♀️	（0・1・2・3）
2️⃣ 強いショックを受けた。⚡	（0・1・2・3）
3️⃣ 心配事があった。😟	（0・1・2・3）
4️⃣ 怖い夢を見る。😱	（0・1・2・3）
5️⃣ 家や職場で嫌なことが多い。🏠💼	（0・1・2・3）
6️⃣ 心配事で落ち着かない。💭	（0・1・2・3）
7️⃣ 原因不明の不安がある。❓	（0・1・2・3）
8️⃣ 人の言動でイライラする。😤	（0・1・2・3）
9️⃣ 緊張時に汗や震えがひどい。😰	（0・1・2・3）
🔟 小さなことが気になる。🔍	（0・1・2・3）
1️⃣1️⃣ 健康への不安でサプリなどを買う。💊	（0・1・2・3）
1️⃣2️⃣ 几帳面すぎて疲れる。🧼	（0・1・2・3）
1️⃣3️⃣ 寝つきが悪く、すぐ目が覚める。🌙	（0・1・2・3）
1️⃣4️⃣ くつろぐ時間がない。⏳	（0・1・2・3）
1️⃣5️⃣ 神経質と思われている。🧠	（0・1・2・3）
1️⃣6️⃣ 常に緊張してイライラしている。⚠️	（0・1・2・3）

📝 初診・問診票

お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
年齢：＿＿歳　
性別：□ 男　□ 女

🦷 ご来院の目的

本日、どのような症状やご相談で来院されましたか？

✎ ご自由にご記入ください：
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🏥 これまでにかかったご病気（全身的既往歴）

例：高血圧、糖尿病、心臓病、喘息など

✎ ご記入ください：
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👪 ご家族の病気（家族歴）

該当があればチェックまたは記入してください

□ 糖尿病　□ 腎臓病　□ リウマチ・膠原病
□ 高血圧　□ その他（　　　　　　　　　　　　）

🩺 現在治療中の病気（全身状態）

現在、他の医療機関で治療中のご病気がある場合はご記入ください

✎ 病名・診療科など：
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💊 現在服用中のお薬

お薬手帳をお持ちの方はご提示ください

✎ 薬名または用途：
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江戸川区篠崎でドライマウスの受診をご希望の方へ

「口の乾きが気になる方へ」
ドライマウス（口腔乾燥症）は、放置すると虫歯や歯周病、口臭など様々なトラブルを引き起こします。
江戸川区篠崎でドライマウスに対応した歯科医院をお探しの方は、ぜひ当院へ。唾液検査や保湿ケア、生活習慣のアドバイスまで、一人ひとりに合わせた丁寧な診療を行っています。気になる症状があれば、お気軽にご相談ください。