📝 ドライマウス問診票
📊 症状の程度
以下の4段階で当てはまる数字に◯をつけてください。
🔢(0・1・2・3)
- 0️⃣ 全然ない
- 1️⃣ たまにあるが気にならない
- 2️⃣ いつも気になる
- 3️⃣ 酷くて我慢できない
👄 口の乾きに関する症状
質問 | 回答 |
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1️⃣ 3ヶ月以上、毎日口が乾く。 | (0・1・2・3) |
2️⃣ 顎の下がよく腫れる。 | (0・1・2・3) |
3️⃣ 乾いた食べ物を飲み込むとき水が必要。 | (0・1・2・3) |
4️⃣ 水をよく飲む。💧 | (0・1・2・3) |
5️⃣ 夜中に水を飲むため起きる。🌙 | (0・1・2・3) |
6️⃣ 乾いた食べ物が噛みにくい。🍞 | (0・1・2・3) |
7️⃣ 食べ物が飲み込みにくい。🍽️ | (0・1・2・3) |
8️⃣ 口の中がネバネバする。😖 | (0・1・2・3) |
9️⃣ 口が粘って話しにくい。💬 | (0・1・2・3) |
🔟 口臭がある。😷 | (0・1・2・3) |
1️⃣1️⃣ 入れ歯で口の中が傷つきやすい。🦷 | (0・1・2・3) |
👁 目の乾きに関する症状
質問 | 回答 |
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1️⃣ 3ヶ月以上、毎日目が乾燥する。 | (0・1・2・3) |
2️⃣ 目に砂が入ったような感覚がある。 | (0・1・2・3) |
3️⃣ 1日3回以上目薬を使用する。💧 | (0・1・2・3) |
4️⃣ 目がゴロゴロ・しょぼしょぼする。👀 | (0・1・2・3) |
5️⃣ 涙が出にくい。😢 | (0・1・2・3) |
6️⃣ 朝、目が開けにくい。🌅 | (0・1・2・3) |
🤲 関節に関する症状
質問 | 回答 |
---|---|
1️⃣ 朝に手足がこわばる。🛌 | (0・1・2・3) |
2️⃣ 手足を曲げると痛い。🤕 | (0・1・2・3) |
3️⃣ 関節が腫れている。💥 | (0・1・2・3) |
🧠 最近の生活状況
質問 | 回答 |
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1️⃣ 忙しかった。🏃♀️ | (0・1・2・3) |
2️⃣ 強いショックを受けた。⚡ | (0・1・2・3) |
3️⃣ 心配事があった。😟 | (0・1・2・3) |
4️⃣ 怖い夢を見る。😱 | (0・1・2・3) |
5️⃣ 家や職場で嫌なことが多い。🏠💼 | (0・1・2・3) |
6️⃣ 心配事で落ち着かない。💭 | (0・1・2・3) |
7️⃣ 原因不明の不安がある。❓ | (0・1・2・3) |
8️⃣ 人の言動でイライラする。😤 | (0・1・2・3) |
9️⃣ 緊張時に汗や震えがひどい。😰 | (0・1・2・3) |
🔟 小さなことが気になる。🔍 | (0・1・2・3) |
1️⃣1️⃣ 健康への不安でサプリなどを買う。💊 | (0・1・2・3) |
1️⃣2️⃣ 几帳面すぎて疲れる。🧼 | (0・1・2・3) |
1️⃣3️⃣ 寝つきが悪く、すぐ目が覚める。🌙 | (0・1・2・3) |
1️⃣4️⃣ くつろぐ時間がない。⏳ | (0・1・2・3) |
1️⃣5️⃣ 神経質と思われている。🧠 | (0・1・2・3) |
1️⃣6️⃣ 常に緊張してイライラしている。⚠️ | (0・1・2・3) |
📝 初診・問診票
お名前:______________
年齢:__歳
性別:□ 男 □ 女
🦷 ご来院の目的
本日、どのような症状やご相談で来院されましたか?
✎ ご自由にご記入ください:
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🏥 これまでにかかったご病気(全身的既往歴)
例:高血圧、糖尿病、心臓病、喘息など
✎ ご記入ください:
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👪 ご家族の病気(家族歴)
該当があればチェックまたは記入してください
□ 糖尿病 □ 腎臓病 □ リウマチ・膠原病
□ 高血圧 □ その他( )
🩺 現在治療中の病気(全身状態)
現在、他の医療機関で治療中のご病気がある場合はご記入ください
✎ 病名・診療科など:
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💊 現在服用中のお薬
お薬手帳をお持ちの方はご提示ください
✎ 薬名または用途:
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江戸川区篠崎でドライマウスの受診をご希望の方へ

「口の乾きが気になる方へ」
ドライマウス(口腔乾燥症)は、放置すると虫歯や歯周病、口臭など様々なトラブルを引き起こします。
江戸川区篠崎でドライマウスに対応した歯科医院をお探しの方は、ぜひ当院へ。唾液検査や保湿ケア、生活習慣のアドバイスまで、一人ひとりに合わせた丁寧な診療を行っています。気になる症状があれば、お気軽にご相談ください。
筆者・院長

深沢 一
Hajime FUKASAWA
- 登山
- ヨガ
メッセージ
日々進化する歯科医療に対応するため、毎月必ず各種セミナーへの受講を心がけております。
私達は、日々刻々と進歩する医学を、より良い形で患者様に御提供したいと考え、「各種 歯科学会」に所属すると共に、定期的に「院内勉強会」を行う等、常に現状に甘んずる事のないよう精進致しております。 又、医療で一番大切な事は、”心のある診療”と考え、スタッフと共に「患者様の立場に立った診療」を、心がけております。