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リグロスで歯周組織再生、CGF、人工骨でインプラントの骨の再生医療

リグロスによる歯周組織再生

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保険適用された 歯周組織再生剤リグロス

リグロスとは

歯周組織再生剤「リグロス」は、2016年9月、日本において、製造販売承認が得られました。そして、同年12月より「リグロス歯科溶液キット」(科研製薬)として販売が開始されました。同時に保険適用され、一般開業医においても、使えるようになりました。

歯周組織再生剤とは

歯周病の進行で歯槽骨の破壊が進んだ場所の骨の再生を可能にするのが歯周組織再生剤です。以前から自由診療でエムドゲインという薬剤が用いられ、相当の治療成績を収めていました。リグロスは、同じ様な機能として、骨の吸収した場所の再生ができる保険適用の歯周組織再生剤として注目を集めています。

ヒト型リコンビナント成長因子を応用し歯周組織再生を誘導

リグロスの有効成分である成長因子として塩基性線維芽細胞装増殖因子(FGF-2)をフラットオペレーション時に骨欠損部に填入することで歯周組織の再生を促すことが期待できます。

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CGアニメーション リグロスの歯周組織再生のメカニズム

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リグロスを応用したフラップオペレーションのステップ

リグロスの調製
ステップ1

リグロスの調製

リグロスは、薬剤と溶解液が一つのシリンジの中に入って、左右のプランジャーロッドを交互に押すことで無菌的に調合することが出来るようになっています。この作業は手術前に行っておきます。

上顎犬歯遠心部に深い歯周ポケット
ステップ2

上顎犬歯遠心部に深い歯周ポケット

上顎犬歯遠心部に深い歯周ポケットがあり、スケーリング・ルートプレーニングなどの歯周基本治療を終了した後、歯周ポケットのディブライトメントを繰り返すメンテナンスに移行しましたが、症状は安定しているものも歯周ポケットが深いのでリグロスを併用したフラップオペレーションを実施しました。

犬歯遠心部歯周ポケットのデンタルエックス線写真
ステップ3

犬歯遠心部歯周ポケットのデンタルエックス線写真

犬歯遠心部に深い歯周ポケットがデンタルエックス線で確認出来ます。プローブにて3壁性で垂直性の骨吸収であることを確認し、リグロスの適用症例と診断しました。

実際にフラップを開けてみると、デンタルエックス線で見るよりも歯周ポケットは、より深く感じられました。

ステップ5

歯肉剥離

犬歯歯肉のほぼ中央から歯肉剥離縦切開を加え、4番(小臼歯)方向に向けて歯肉を剥離します。プローブにて歯周ポケットの深さを測ると8mmありました。

歯肉切開は口蓋側からも加えています。

不良肉芽組織の除去、歯根面の滑沢化
ステップ6

不良肉芽組織の除去と歯根面の滑沢化

不良肉芽組織の徹底した除去と歯根面の滑沢化を行った所です。

歯周基本治療においては、歯根面にある汚染されたセメント質は、可能な限り残すような治療方針です。汚染はされているものの、壊死はしていないというのがその理由です。しかし、フラップオペレーションを実施する際、リグロスなどの歯周組織再生剤を併用する場合には汚染されたセメント質は、完全にとってしまっても問題ないと考えています。

リグロスの投与
ステップ7

リグロスの投与

リグロスの入った投与ホルダーの先に貼薬針を挿入し、吸収した歯槽骨内にリグロスを満たします。

リグロスは、粘調性があるとはいうものの、人工骨を併用した方が、より安定的にリグロスがその場にとどまるのでは無いかという印象です。

歯肉の縫合
ステップ8

歯肉の縫合

今回は、5番(第二小臼歯)の遠心部にも深い歯周ポケットがあった為、切開範囲は6番(第一大臼歯)の近心部まで行っています。

第二小臼歯遠心部には、リグロスと骨補填剤(Bio-oss)を混ぜたものを使用しています。

骨補填剤(人工骨) Bio-Oss
おまけ

骨補填剤(人工骨) Bio-Oss

シャーレには骨補填剤(人工骨)のBio-Ossとリグロスを混ぜたものが入っています。

人工骨を使うと保険適用にはなりませんが、リグロス単体よりも成功率は高まるのでは無いでしょうか。

CGFによるインプラントなどの骨の再生療法

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CGFの作成方法

CGF(Concentrated Growth Factors)療法とは

CGF(Concentrated Growth Factors)治療とは、患者さんから採血した血液を遠心分離機にかけて完全自己血液由来の血小板濃縮フィブリン(言わばタンパク質の接着剤)を作製し、それを骨の無い場所に填入し、骨を誘導再生する治療法のことです。

従来のPRF療法の様に抗凝固剤・トロンビン等の添加物を一切用いないので感染リスクが低減され、安全な方法に改良されたものです。

ステップ1

血液を採取

血液を採取

採血部位をアルコール消毒し、駆血帯を上腕に巻き静脈を明示してからガラス製の採血管二本分を採血します。

ステップ2

遠心分離機にかける

遠心分離機にかける

対角線になるようにガラス管を遠心分離機に挿入します。一本のガラス管だけを入れると不安定な状態になり正常に回転しません。遠心分離器はCGFを作り出せる適当なスピードで回転する様に設計されています。約15分で血液成分が分離され、CGFが出来ます。

ステップ3

出来上がったCGF

ガラス管の中で出来上がったCGF

ガラス管内の血液が分離され、CGFが作成されます。 上清は血清で、その下のゲルがフィブリンゲル(CGF)です。最下層が赤血球、白血球、血小板等の血球成分です。

ステップ4

シャーレで人工骨(Bio-Oss)とCGFを混ぜる

シャーレで人工骨(Bio-Oss)とCGFを混ぜる

ガラス管から取り出し、赤血球などの部分をハサミで切り取ります。シャーレに入った手前側のCGFは、血液中の凝固因子が自然に刺激されてフィブリンゲルです。このフィブリンゲルは、成長因子や血小板などを多く含むうえ、添加物を一切用いないため、完全自己血液由来のゲル素材といえます。

シャーレに入った奥側の白い粉状のものは人工骨(Bio-Oss)です。CGFと人工骨を混ぜて使うと臨床成績が良いと感じます。

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CGFのインプラントへの応用例

2-1 サイナスリフト

サイナスリフト(上顎洞底挙上術)の概念動画

2-2 サイナスリフト

上顎洞底までの骨量が少ない場合のサイナスリフト(上顎洞底挙上術)

上顎洞底までの骨量が十分無い場合に行うサイナスリフト(上顎洞底挙上術)のパノラマレントゲン写真

上パノラマレントゲン写真で、直径5ミリの鉄球を基準にすると、赤丸で示した上顎洞底までの骨の高さが約3ミリしかないことが分ります。

このままではインプラントを埋入することができないので、上顎洞粘膜を持ち上げてそこにCGFと人工骨を混ぜたものを填入し、骨を誘導します。

上顎一番の近心に垂直性骨吸収が認められるデンタルエックス線写真
上パノラマレントゲンの大臼歯相当分の歯槽骨

歯肉の側面を切開し、骨面を露出させ1~3cm程の窓を作ります。 窓からアクセスして上顎洞粘膜を注意深くはがしていき、上顎洞底との間にスペースができたところにCGFと人工骨を混ぜたものを填入します。

サイナスリフト(上顎洞底挙上術)の口腔内写真
サイナスリフト(上顎洞底挙上術)

左写真の歯肉を切開し、骨面を露出させて横長の窓を形成。そこから上顎洞粘膜を挙上し、CGFと人工骨(Bio-Oss)を填入したところです。

今回は、フィクスチャー(インプラント本体)が固定できると判断したので、同時にインプラントの埋入も行っています。



サイナスリフト(上顎洞底挙上術)後

上顎洞に骨が誘導再生される6ヶ月ほどの期間を待って、二次オペを行います。

下は、インプラント本体に上部構造を結合させて治療完了した時のパノラマレントゲン写真です

ルートプレーニングの模式図
2-2 GBR

GBR(Guided Bone Regeneration)にCGFを使用

バイオフィルムが出来る過程の模式図

上記パノラマレントゲン写真は、下顎左側(レントゲン写真では向かって右側)の4番(第一小臼歯)と第一大臼歯相当部位にインプラントを埋入した症例です。

下顎骨の小臼歯部の骨幅が狭く、十分な埋入スペースが無い症例です。

GBR(Guided Bone Regeneration)とは

GBRは骨誘導再生と訳され、骨の無い部位に骨を誘導再生させる為の手法です。生体材料でできた人工メンブレン(専用の膜)で骨の無い部位を覆うことで、骨が再生されます。人工メンブレンの役割は、歯肉など線維性の組織細胞が骨を作りたい場所に早期に侵入することを防ぎ、骨を誘導させる環境を作り出すことです。

人工メンブレンの内側にCGFや人工骨を置くと更に骨の誘導が行われやすくなります。

骨の再生速度には個人差や部位ごとに異なりますが、概ね4~6ヶ月程度で骨が完成します。

インプラントスクリュー部が露出
インプラントスクリューが露出
  • ・頬舌的な骨幅が狭い為に下顎4番相当分の埋入したインプラントのスクリュー部が露出しています。スクリュー部は細菌に感染しやすく、ここが完全に骨で覆われないとインプラントの予後は極めて悪くなります。
CGF+人工骨の混合を填入
CGF+人工骨の混合を填入
  • ・インプラントスクリューの露出部にCGFと人工骨を混ぜたものを填入します。
    更にその上を生体材料で作られた膜(人工メンブレン)で覆います。
人工メンブレンをチタンで押さえる
膜をチタンで固定
  • ・人工メンブレン(膜)は動きやすい為、チタン製の留め具で固定します。
    約半年ほど骨が出来るのを待ち、二次オペを行い人工歯を作成します。
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CGFの歯根端切除術への応用例

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症例1 上顎2番の歯根嚢胞

ルートプレーニングの模式図

歯根嚢胞とは

根管治療を受けても根の中に細菌が残留し、それが歯槽骨の中に入って膿の袋を形成するものを歯根嚢胞と言います。

上記パノラマレントゲン写真では、赤丸で示した上顎2番(側切歯)の根尖部に母指頭大の黒い影が認められます。かなり大きな歯根嚢胞のため、根管治療を再度やっても治らない可能性が考えられます。また、太く長いポストを歯根を傷付けずに外すのが難しいと考えられたケースです。

歯肉剥離
歯肉剥離
  • ・十分な視野を得る為に、中切歯から犬歯にかけて歯肉を剥離します。
歯根嚢胞の摘出
歯根嚢胞の摘出
  • ・歯根嚢胞相当分に穴を開け、嚢胞を摘出します。根尖部は切断します。
歯根嚢胞摘出部にCGF+人工骨の混合を填入
CGF+人工骨の混合を填入
  • ・歯根嚢胞摘出部にCGFと人工骨を混合したものを填入します。
3-2

症例2 歯根端切除術後の再発

歯根端切除術後の根尖部にX線透過像のあるデンタルレントゲン写真

歯根端切除術後の根尖部にX線透過像を認めます。フィステルが形成され排膿しています。

フィステルからガッタパーチャーポイントを挿入したデンタルレントゲン写真

フィステルからガッタパーチャーポイントを挿入し、撮ったレントゲン写真です。

CGFと人工骨を混合したものを填入し、縫合

歯肉剥離の不良肉芽を除去し、CGFと人工骨を混合したものを填入し、縫合します。

根尖部は骨様の構造物に変化したデンタルレントゲン写真

フィステルは消失し、症状は安定しました。根尖部は骨様の構造物に変化しています。

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CGFの歯周病への応用例

上顎一番の近心に垂直性骨吸収が認められるデンタルエックス線写真
上顎一番の近心に垂直性骨吸収が認められる

上顎1番(中切歯)の近心側に深い歯周ポケットが認められます。

上顎一番のフラップオペレーションにCGF+人工骨の混合物を併用
フラップオペレーションに併用

歯肉剥離後不良肉芽組織を除去し、歯根面を滑沢した垂直性骨吸収部位にCGF+人工骨の混合を填入したところです。



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